Name des Karteninhabers
(wie auf Karte).................................................................................................................................................... |
| Kartennummer.................................................................................................................................................... |
| VISA AMEX
MASTER |
| Gueltig bis (Monat/Jahr)......................................................................................................................................... |
| Ausgestellt am (Monat/Jahr).................................................................................................................................. |
| Lieferadresse |
| Vor- und Nachname............................................................................................................................................... |
| Strasse & No......................................................................................................................................................... |
| Stadt...................................................................................................................................................................... |
| PLZ....................................................................................................................................................................... |
| Email..................................................................................................................................................................... |
Hiermit bevollmaechtige ich Herrn Robert Glardon
den Gesamtbetrag von € ..........................
fuer die unten bestellte Ware plus Portokosten
von meiner Karte abzubuchen. |
| Datum.................................................................................................................................................................... |
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Unterschrift................................................................................ |