Vollmacht- und Bestellform
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(wie auf Karte)....................................................................................................................................................
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Ausgestellt am (Monat/Jahr)..................................................................................................................................
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Stadt......................................................................................................................................................................
PLZ.......................................................................................................................................................................
Email.....................................................................................................................................................................
Hiermit bevollmaechtige ich Herrn Robert Glardon den Gesamtbetrag von ..........................
fuer die unten bestellte Ware plus Portokosten von meiner Karte abzubuchen.
Datum....................................................................................................................................................................
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Unterschrift................................................................................

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